城乡居民大病保险政策摘选

一、什么是城乡居民大病保险？ 城乡居民大病保险是党和政府在城乡居民基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予的进一步保障，是基本医疗保障制度的补充，是提高城乡居民医疗保障水平的有效途径，是进一步体现互助共济,解决因病致贫、因病返贫问题，促进社会公平正义的重要举措。 二、缴费方式 1、只要是参加了城乡居民基本医保的城乡居民，就同时享受大病保险保障。 2、大病保险资金从城乡居民基本医疗保险统筹基金中列支，参保城乡居民个人不缴费。 三、城乡居民大病保险保障那些范围？ 在一个保单年度内单次或累计住院的合规医疗费用，减去城乡居民基本医疗保险报销金额，累计个人自负的合规医疗费用超过起付标准达到2015年（6972元）以上，由大病保险按以下比例赔付： 1、6972元-20000元（含2万元）以内段报销比例为75%； 2、20001元－5万元（含5万元）段报销比例为85%； 3、50001元－10万元（含10万元）段报销比例为95%； 4、100001元及以上段报销比例97%。 四、什么是合规费用？ 合规医疗费用是指参保人员在定点医疗机构实际发生的、合理的医疗费用。包括在定点医疗机构发生的、符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围的医疗费用；经市医疗保险主管部门核定结算价格的按病种付费的医疗费用；符合省、市规定的重大疾病病种和药品目录、诊疗项目目录的医疗费用。 五、城乡居民大病保险结算流程（联网医院出院“一站式”即时结算） 城乡居民大病保险信息系统与城乡居民基本医疗保险结算系统、医院信息系统实现对接，住院病人出院结算时符合大病医疗保险赔付政策的医疗费用由医院按照现行城乡居民基本医疗保险政策和大病保险赔付办法同步实行即时结算。病人可享受“一站式”即时结算服务，即大病保险赔付的医疗费用由医院垫付支付给参保人员，医院每月凭相关资料向承办大病保险的商业保险公司申报结算回拨大病保险费用。如发现不合规的医疗费用，商业保险公司将追缴或扣除拨付给医院的费用。 六、大病保险计算规则（举例说明） 1、单次一次性符合大病保障 某参保人员累计住院费用276000元，其中合规医疗费用220000元，基本医疗保险报销100000元，那么大病保险报销多少？ — 计算过程：（起付标准2015年规定为6972元） — 【合规医疗费用个人负担部分】＝220000－100000--6972＝113028元 — 【20000元以内可报销】＝20000×75%＝15000元 — 【20001－50000元部分可报销】＝（50000－20000）×85%＝30000×85%＝25500元 — 【50001－100000元部分可报销】＝（100000－50000）×95%＝50000×95%＝47500元 — 【100000元以上部分可报销】＝（113028－100000）×97%＝13028×97%＝12637元 — 【大病保险总共可报销】＝15000＋25500+47500＋12637＝100637元 2、多次累计住院符合大病保障 某参保人员在2014年3月发生住院费用20000元，其中合规医疗费用15000元，基本医疗保险报销9000元；该参保人员在2014年5月发生住院费用30000元，其中合规医疗费用25000元，基本医疗保险报销20000元；那么大病保险报销多少？ — 计算过程：（起付标准2014年规定为6137元） — 1、第一次住院：【合规医疗费用个人负担部分】＝15000－9000＝6000元；达不到大病报销范围。 — 2、第二次住院：【合规医疗费用个人负担部分】＝25000－20000＝5000元；单次达不到大病报销范围，但累计已符合大病报销范围。故【合规医疗费用个人负担部分】＝6000+5000=11000元 — 3、分段计算：【20000元以内可报销】＝（11000-6137）×75%＝3647.25元 — 故该患者于5月住院后可获得大病保险报销金额为3647.25元。 2、N次累计住院和跨年度住院等大病保障政策（略）------信息系统按相关政策自动结算。 3、异地医院住院回当地医保局审核窗口结算。