急性冠脉动脉综合症的治疗概要

ST段抬高型心肌梗死

1.住院后初始处理

ECG

心电监护

血氧饱和度检测

吸氧（SaO2＜90%或PaO2＜60mmHg）

镇痛：吗啡3mg iv（必要时5min重复1次，总量≤15mg）

副反应：呕吐、低血压、呼吸抑制（每3min给纳洛酮0.4mg iv，最多3次）

2.溶栓

3.抗栓：

①抗血小板：双联

②抗凝：低分子肝素

③抗心肌缺血：

A.硝酸酯类：

  AMI早期 硝酸甘油24-48h ivgtt后改为口服。

小剂量10ug/min开始，每5-10min增加5-10ug/min，最高剂量＜100ug/min。

目标:症状消失、正常血压者SBP下降10mmHg或高血压者SBP下降30mmHg。

不良反应：头痛、反射性心动过速、低血压。

禁忌症：1）AMI合并低血压 （SBP＜90mmHg）

             2）心动过速（＞100bpm）

             3）下壁伴右室梗死

B.β受体阻滞剂（个体化）：

在硝酸酯类效果不佳，无禁忌尽早使用。

  美托洛尔：25-50mg bid或tid

绝对禁忌症：

                   1）心率＜60bpm

                 2）动脉SBP＜100mmHg

                 3）中、重度左心衰（≥Killip Ⅲ级）

                 4）二、三度AVB或PR间期＞0.24s

                 5）严重COPD或哮喘

                 6）末梢循环灌注不良

相对禁忌症：

                    1）哮喘病史

                    2）周围血管疾病

                    3）2型糖尿病

C.CCB：变异型心绞痛首选。

也可作为持续性心肌缺血次选，不推荐使用短效CCB。在AMI中不作为一线用药。

地尔硫卓：

对于无左心衰临表的非Q波AMI，可降低梗死率。AMI并发房颤伴快速心室率，且无严重左心衰，可静脉给予地尔硫卓（5min内缓慢注射10mg，随之5-15ug/（Kg.min）静脉维持，心率＜55bpm停药，用药时间不超过48h）。

适应症：AMI梗死后频发心绞痛以及β受体阻滞剂禁忌症者。

禁忌症：AMI合并左心衰、AVB、严重窦缓、低血压。

维拉帕米：在降低AMI病死率方面无益处。余禁忌用地尔硫卓。

尼可地尔：略。

D.调脂治疗：尽早应用，长期维持。无需考虑胆固醇水平。

   目标：LDL-C＜1.8 mmol/l；基础在1.8-3.5mmol/l者将其降低50%以上；若他汀已达最大剂量，仍未达标者，应加其他调脂药。

E.其他治疗：

1）ACEI或ARB：减少心衰，降低病死率。

所有STEMI者无禁忌，均应长期治疗。

禁忌症：AMI急性期动脉SBP＜90mmHg；

              严重肾衰（血肌酐＞265umol/l）；

              双侧肾动脉狭窄

              妊娠、哺乳期女性

              对ACEI过敏者

2）醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）：对STEMI后左室EF值＜40%，有心功能不全或糖尿病、无明显肾功能不全（肌酐：男性≤225，女性≤177，血钾＜5mmol/l）应给予螺内酯。

3）洋地黄制剂：AMI24h内禁忌。目前认为，AMI恢复期，再ACEI和利尿剂治疗后仍有心衰，可使用地高辛。对于AMI左心衰并发快速型房颤可使用。

4）心肌代谢药物：维生素C、辅酶A、辅酶Q10、1，6二磷酸果糖、曲美他嗪、注射用磷酸肌酸可酌情使用。

5）极化液。

 

 

非ST段抬高型心肌梗塞及不稳定性心绞痛

1.一般治疗

2.强化治疗=抗缺血+抗血小板+抗凝，他汀类尽早使用。

①抗缺血

（1）硝酸酯类：仅作为控制症状使用。

（2）β受体阻滞剂：对心功能未知者（或心源性休克者）避免早期使用。          对于可能为α受体介导的冠脉痉挛及可卡因吸食者禁用。

（3）尼克地尔：能有效控制各种心绞痛症状，尤其是微血管性心绞痛。与硝酸酯类比，尼克地尔给药后24小时持续有效，与硝酸酯类无交叉耐药，头痛发生率低，对血压影响小。

②抗血小板“双联”：

替格瑞洛：可提高辛伐他汀血药浓度，地尔硫卓可提高替格瑞洛血药浓度并延长半衰期。不良反应：非支气管痉挛所致的呼吸困难（多可耐受，多于早期出现）、无症状心室停搏、尿酸增高。

 

口服抗血小板药物中断处理：

非心脏外科相关手术需停止抗血小板药物者：

（1）裸金属支架至少用药1个月；药物洗脱支架至少用药3个月（同时进行外科手术医院必须具备实时介入手术的能力，以防术中突发支架内血栓）。

PCI术后的择期手术应推迟至双抗结束后（稳定者6个月、ACS者12个月）。

根据指南ACS血运重建后，手术最佳时间应延迟至球囊扩张后14天、金属裸支架30天、药物支架1年。

（2）若需急诊手术，可考虑低分子肝素钙治疗，但缺乏有效临床支持。在双抗时尽可能继续口服阿司匹林。

（3）对择期、非心脏手术时，除非存在高血栓风险倾向，常规应术前5天停替格瑞洛/氯吡格雷，7天停普拉格雷。